Гнойные заболевания костей и суставов (лекция, кафедра общей хирургии)

тяжелое острое гнойно-

некротическое поражение костного

мозга, вовлекающее в

воспалительный

процесс все элементы кости,

развивающееся

на фоне измененной

реактивности макроорганизма,

сопровождающееся нарушением

гомеостаза и нередко

характеризующееся

генерализацией процесса

Классификация остеомиелита

По пути инфицирования

Экзогенный

Эндогенный

По этиологии

Г(+) флора

Монокультура

Г(-) флора

Мixt

Возбудитель не выделен

Клинические формы

Острый

Посттравматический

Атипичные

гематогенный

формы

•После перелома

•Абсцесс

•Огнестрельный

Генерализованный

Броди

•Послеоперационный

•Септикотоксемия

•Альбуминозный

•Септикопиемия

(Оллье)

•Склерозирующий

Очаговая форма

(Гарре)

По стадиям

Острая (2-4 недели)

Подострая (от 2-х недель и более)

•Выздоровление

•Продолжение процесса

Хроническая (через 2-3 мес. от начала заб-я)

•Обострение

•Ремиссия

•Выздоровление

По локализации

Трубчатых костей

•Эпифизарный

•Метафизарный

•Диафизарный

•Тотальный

Плоских костей

Частота остеомиелита

97,4%

87,8%

12,2%

2,6%

Острая хирургическая патология

Гнойная хирургия

Остеомиелит

Частота посттравматического

остеомиелита

После переломов

6,6%

Спицевой

0,9%

После операций

5,0%

Огнестрельный

21,0%

Частота огнестрельного

остеомиелита

Бедро

56%

Голень

46%

Плечо

34%

Предплечье

12%

Острый гематогенный остеомиелит

Возраст 8-14 лет

62,5%

Мужчины

69,0%

Осень

43,0%

Вирусные инфекции

50,0%

Основные возбудители:

1) Пато

2) Г(-) бактерии

3) Неклостридиальная анаэробная инфекция

Теории патогенеза

гематогенного остеомиелита

Эмболическая (Лексер, 1894) - анатомические

особенности строения эпифизарных сосудов у детей,

образующих густую сеть и заканчивающихся слепо, что

приводит к замедлению кровотока и способствует

механической задержке бактериального эмбола, который

вызывает нарушение кровообращение, воспаление и некроз

кости)

Аллергическая (Дерижанов, 1937) - предыдущая

сенсибилизация организма к микробным токсинам при

попадании в организм разрешающей дозы приводит к

аллергическим реакциям в костном мозге, как

иммунокомпетентном органе, приводящим к нарушению

кровообращения в кости и ее некрозу)

Нервно-рефлекторная (некроз кости возникает на

фоне длительного рефлекторного спазма сосудов кости с

нарушением кровоснабжения)

Гематогенный остеомиелит встречается

преимущественно у детей и подростков (90%),

чаще у мальчиков͘

Возбудители: St. aureus - 40-60%, E.coli,

salmonella spp., Klebsiella spp. и др͘ - 10-15%.

Группы риска: сахарный диабет, хроническая

почечная недостаточность, неопластические

процессы при алкоголизме͘

Современная теория патогенеза

Предрасполагающие

Провоцирующие

факторы:

•Аллергия

•Травма

•ОРВИ

•Переутомление

•Диатез

•Переохлаждение

Снижение иммунной резистентности

макроорганизма

Повышение вирулентности

Экзогенное

эндогенной микрофлоры

инфицирование

Бактериемия

Внедрение инфекции в кость

Реализующие факторы (расстройства микроциркуляции,

повышение внутрикостного давления

Гематогенный остеомиелит

(гнойно-некротический процесс)

Патогенез посттравматического

остеомиелита

Травма кости

Нарушение

кровоснабжения

Эндогенное

Экзогенное

инфицирование

Некроз

Воспалительный процесс

Увеличение зоны некроза

Посттравматический остеомиелит

(некротически-гнойный процесс)

Патологические изменения при

остеомиелите

Воспалительный очаг в костном мозге

Переход воспаления на губчатое и компактное

вещество кости

Формирование

Секвестрация кости

(отторжение

поднадкостничной

некротизированного

флегмоны

участка

компактного

вещества)

Расплавление

надкостницы,

формирование

межмышечной

Очаг хронического

флегмоны

воспаления в кости

Свищ

Локальная форма острого

гематогенного остеомиелита

¾Ос

незначительным продромальным периодом (от

нескольких часов до 2 суток)

¾Общее состояние страдает мало

¾ Внезапное повышение t⁰до 38⁰С с одновременным

появлением болевого синдрома в пораженной

конечности (боли выраженной интенсивности,

распирающего характера)

¾Через 2-3 определяется инфильтрация мягких

тканей, формируется воспалительный инфильтрат

¾Через 1-2 недели в центре инфильтрата появляется

флюктуация, болевой синдром ослабевает

¾Через 1-2 месяца появляется свищ (переход в

хроническую стадию у 10-30%)

Генерализованная форма острого

гематогенного остеомиелита

¾Острое начало, быстро развивается

выраженная интоксикация

¾Через несколько дней формируются

метастатические гнойные очаги

¾Местные симптомы (боли в конечности,

отечность конечности) затушевываются

тяжелым общим состоянием

¾ t⁰до 40⁰С, рвота, понос, нарушение

гемодинамики и дыхания, увеличение печени

и селезенки, судороги, потеря сознания -

септикотоксический шок

¾Летальность до 90%

Хронический остеомиелит

¾При обострении ухудшается общее

состояние (интоксикация, повышение t⁰)

¾ Болевой синдром, выделение гноя из

свища, нарушение функции конечности

¾Частые обострения приводят к

дистрофии внутренних органов

¾При ремиссии исчезает гноетечение,

свищевой ход закрывается, купируются

местные симптомы, нормализуется

общее состояние

Атипичные формы остеомиелита

(первично-хронические)

¾Абсцесс Броди - на

рентгенограммах определяется очаг

просветления, при вскрытии

выделяется гной, секвестры

отсутствуют

Альбуминозный остеомиелит Оллье - на рентгенограммах очаг

просветления с периостальными наслоениями, при вскрытии -

светлая опалесцирующая жидкость

Склерозирующий остеомиелит Гарре - на

рентгенограммах мелкие полости на фоне

выраженного остеосклероза, при вскрытии -

гнойный экссудат с мелкими секвестрами

Лабораторная диагностика

Анемия (3-3,5х10¹²/л)

Лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево (12,5-14,5х10⁹/л; п/я 12-33%)

Гипопротеинемия (50-60 г/л)

Диспротеинемия

(снижение альбуминов)

Нарушение углеводного обмена

Гиперкоагуляция

Гипокалийемия, гипонатрийемия,

гиперкальцийемия

Инструментальная диагностика

УЗИ

Реовазография

Остеотонометрия

Радиоизотопное исследование

Цитология пунктата

Термометрия

Кожная

Дистанционная

Внутрикостная

Общее лечение остеомиелита

Антибиотикотерапия

(остеотропные антибиотики)-

клиндамицин, цефалоспорины

2- 4 го поколения.

Дезинтоксикационная терапия

Коррекция нарушений

гомеостаза

альбумин)

Иммунокоррекция

хроническом остеомиелите

Краевая резекция пораженного участка кости;

Концевая резекция фрагментов длинной

кости при осложненных переломах;

Сегментарная резекция пораженного участка

длинной кости;

Экзартикуляция или ампутация сегмента,

содержащего пораженную остеомиелитом

кость

Местное лечение остеомиелита

Санация очага

Острый гематогенный остеомиелит - декомпрессивная

остеоперфорация с дренированием костномозгового

канала, вскрытие поднадкостничных и межмышечных

флегмон

Острый постравматический остеомиелит - хирургическая

обработка раны с некрэктомией и частичной резекцией

кости

Лечение остеомиелита

Санация очага

Хронический остеомиелит - радикальная

секвестрнекрэктомия с пломбировкой остаточной

полости, продольная резекция кости

Местное лечение остеомиелита

Санация очага

•Пульсирующая струя антисептика

•Гипербарическая

оксигенация

•Ферментная

санация

•Внутриарте-

риальное и

эндолимфатичес-

кое введение

антибиотиков

•Ультразвук

•Регионарная

перфузия тканей

Местное лечение остеомиелита

Иммобилизация конечности

Острый гематогенный остеомиелит - гипсовая повязка

Острый посттравматический остеомиелит - внеочаговый

металлоостеосинтез (аппарат Илизарова)

Восстановительная терапия

-ХРОНИЧЕСКИЙ

ОСТЕОМИЕЛИТ

Внутрикостный абсцесс Броди

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Альбуминозный остеомиелит

Антибиотический остеомиелит

Послетифозный остеомиелит

редкие виды

Фиброзный остеомиелит

Опухолевидный остеомиелит

Абсцесс Броди

(внутрикостный абсцесс, хронич.

вялотякущий гематогенный)

Имеет округлую форму и

локализуется в губчатом веществе

метаэпифизов͘ Полость заполняется

гнойной, серозной или кровянистой

жидкостью, иногда детритом͘

Клиника: боль при физ͘ нагрузке,

температура͘

Лечение хирургическое:

трепанация полости, выскабливание

стенок, пломбировка полости

Склерозирующий остеомиелит

Гарре (разновидность стафилоккоковой инфекции)

Очаг гнойного воспаления и некроза

возникает в кортикальном слое

диафиза кости͘

Проявляется после ушиба конечности,

переохлаждения или длительной

ходьбы͘ Спустя 10 суток после травмы

больных беспокоит боль, чаще ночью͘

Рентгенологически характерным

симптомом выявляется выраженный

остеосклероз в очаге поражения,

гиперостоз в виде симметричного

веретена, наличие полости͘ Высевают

стафилоккок

Вместо гноя в остеомиелитическом

очаге скапливается серозная, богатая

белком или муцином жидкость͘

Патогенез не совсем ясен͘

Жалобы: постоянные боли в бедре,

усиливающиеся при физической нагрузке;

покраснение кожи в проекции очага

поражения; постепенно нарастающая

припухлость͘

На Р-ме в двух проекциях: очаги просветления

неправильной формы с округлыми

очертаниями, периостальная инфильтация,

мелкие секвестральные очаги͘

Лечение - хирургическое (основной метод)

ГНОЙНЫЙ АРТРИТ

Гнойный артрит - это воспаление всех

структур сустава, вызываемое гноеродной

микрофлорой͘ Заболевание проявляется

отеком, резкими болями, нарушением

функции, местным повышением

температуры, а также выраженными

симптомами общей интоксикации: общей

гипертермией, слабостью, разбитостью,

головной болью͘

(воспаление коленного сустава)

Боль в суставе͘

Увеличение сустава в объеме͘

Припухлость, отечность сустава͘

Покраснение, потепление и напряжение

кожи над суставом͘

Ограничение активных и пассивных движений в

суставе͘

При остром гнойном процессе — слабость,

ухудшения общего состояния, повышение

температуры тела, ознобы͘

Радикальная операция

При радикальной операции удаляют

пораженную часть кости, секвестры,

вскрывают и ликвидируют все

остеомиелитические полости с их

внутренними стенками, грануляции и детрит,

иссекают все гнойные свищи͘ Основная цель

- удаление хр͘ очага в кости в пределах

здоровых тканей͘

Классификация артритов

По пути инфицирования

Первичный

Вторичный (непосредственный

(посттравматический)

прорыв гноя, лимфогенно,

гематогенно)

По этиологии

Специфические

Неспецифические

По экссудату

«Сухойª

Серозный

Фибринозный

Гнойный

Гнойно-гемморагический

Гнилостный

Клинические формы

Эмпиема сустава

Панартрит, капсульная флегмона

Остеоартрит

Клиническая картина

Местные симптомы

Боль

Припухлость

Гиперемия кожи

Вынужденное положение конечности

Баллотирование надколенника,

крепитация при «сухомª артрите

Общие симптомы

Интоксикация

Бред

Лихорадка, озноб

Септицемия

Лечение

Общее

Антибиотикотерапия

Дезинтоксикация

Иммунокоррекция

Коррекция нарушений гомеостаза

Местное

Пункционный метод

Иммобилизация

Артротомия, дренирование

Резекция сустава

Ампутация